Prof. Kleber Pimentel
Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Quais os principais vasos avaliados no Doppler Obstétrico?
1. Artérias uterinas (AUt)
2. Artérias umbilicais (AU)
3. Artéria cerebral média (ACM)
4. Ducto venoso (DV)
Qual situação e os vasos que melhor a avaliam?
O que é hipoxemia e hipóxia?
Hipoxemia é quando ocorre uma redução da concentração de oxigênio no sangue, enquanto que hipoxia é a redução intracelular deste componente (O2) – estado de sofrimento fetal. Hipoxemia é indicada no Doppler pelo aumento do IR ou IP acima do percentil 95 para a idade gestacional. O estado de hipóxia no feto é indicado pelo Doppler quando se identifica uma diástole zero ou reversa da artéria umbilical e ducto venoso com IPV acima do percentil 95 para a idade gestacional ou onda A ausente ou reversa. A centralização fetal é um mecanismo adaptativo do estado hipoxêmico para evitar hipoxia.
O que mede as artérias uterinas (AUt)?
O fluxo de sangue materno para a placenta. Assim, quando temos um fluxo de artérias uterinas considerado adequado é porque a passagem do sangue que vai das artérias uterinas, passando pelas arqueadas, seguindo pelas radiais e as espiraladas, está fácil. Esta condição é decorrente de uma boa implantação placentária com uma boa invasão do trofoblasto promovendo a degradação da camada média muscular das artérias espiraladas e possibilitando um aumento do calibre das mesmas, o que reduz a resistência ao fluxo. Esta resistência é medida no Doppler obstétrico usando o índice de resistência (IR) ou o índice de pulsatilidade (IP) da artéria uterina, pois a resistência ao fluxo sanguíneo no leito placentário é refletido nas artérias uterinas. Conclusão: quando o IR ou IP, a depender de qual dos dois você esteja utilizando, estiverem acima do percentil 95 (P95) para a idade gestacional, indicará
aumento de risco para CIUR (crescimento intrauterino restrito) e para pré-eclâmpsia em decorrência de uma má placentação. Habitualmente este exame é realizado em torno de 20 semanas, mas há quem considere a partir de 26 semanas gestacionais, pois neste momento já deve ter completado a migração trofoblástica.
O que mede as artérias umbilicais (AU)?
O fluxo de sangue fetal que vai para a placenta. Assim, quando temos um fluxo de artérias umbilicais adequado, IR ou IP abaixo do P95 para a idade gestacional, isto é indicativo que a placenta se encontra em funcionamento suficiente para prover o feto. Quando ocorre aumento do IR ou IP nos dá um alerta que deve haver mau funcionamento placentário. Diástole zero na artéria umbilical indica comprometimento importante da função placentária e diástole reversa é uma piora acentuada da situação. Momento em que entra a aplicação do ducto venoso a depender da idade gestacional. Diástole zero é uma indicação formal de internamento da paciente e a depender da idade gestacional estará indicada a interrupção ou seguimento diário com o ducto venoso.
O que mede a artéria cerebral média (ACM)?
Indiretamente mede o grau de oxigenação do cérebro fetal. Num feto bem oxigenado o IR e IP da ACM são altos pois não há necessidade de fluxo cerebral alto para manter a oxigenação. Quando o feto se encontra numa condição hipoxêmica ocorre uma auto regulação que faz vasodilatação da ACM para aumentar o fluxo cerebral e compensar a baixa taxa de oxigênio no sangue. Este processo não se inicia na ACM, mas sim na AU com o aumento de seu IR e IP indicando um comprometimento placentário. Com a piora da AU inicia o processo de regulação vascular reduzindo o fluxo de áreas menos essenciais e aumentando com vasodilatação, com consequente redução de IR e IP, para os órgãos principais: cérebro, coração e glândulas suprarrenais.
O que mede o ducto venoso (DV)?
Mede o gradiente de pressão venosa central. O ducto é um ramo da artéria umbilical que rojeta sangue oxigenado sob pressão para o átrio esquerdo passando pelo átrio direito e forame oval. A morfologia da onda do ducto venoso possui as ondas S (sístole ventricular), D (diástole ventricular) e A (sístole atrial) e são todas positivas. Numa situação de hipóxia importante com aumento da pré carga cardíaca o DV apresenta aumento de seu índice de pulsatilidade venoso (IPV). Caso a hipóxia ,seja grave com comprometimento miocárdico, a onda A tende a desaparecer ou ser reversa (o sangue retorna ao DV), esta é uma condição grave de acidemia fetal e o parto se faz necessário sob o risco iminente de óbito fetal. Num feto centralizado a avaliação com o ducto venoso é através do IPV, onde, quando for maior que percentil 95, indica grave comprometimento fetal e o parto deve ser realizado.
Considerações finais:
• Este é um resumo das aplicações mais frequentes do Doppler obstétrico, apresentada de forma simplificada para estimular o aprofundamento do conhecimento neste ponto.
• O intervalo entre os exames vai depender da situação clínica e evolução do quadro clínico. Habitualmente 01 a 02 vezes por semana caso o quadro seja estável, em situações graves, diário. Contudo, se houver alterações no quadro clínico, como umpico hipertensivo, uma convulsão, o exame de Doppler deve ser repetido até no mesmo dia.
• Está havendo uma tendência ao uso preferencial pela IP em relação ao IR, pois este último, se tiver uma diástole zero, será sempre 1; os trabalhos científicos mais recentes tem utilizado com maior frequência o IP e a fórmula do IP contém a velocidade média do fluxo.
