Tratamento Antenatal da Obstrução do Trato Urinário Inferior

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como atividade obrigatória para ingresso no Internato do Curso de Medicina da Universidade Federal da Bahia.

Desenvolvido por: Diego Guzman Rodrigues
Professor Orientador: Dr. Manoel Alfredo Curvelo Sarno

Resumo

A obstrução do trato urinário inferior congênita compreende um grupo heterogêneo de doenças que acometem a parte inferior do trato urinário, prejudicando o fluxo vesical de urina. O diagnóstico geralmente é feito através de ultrassonografia pré-natal. Os achados característicos são dilatação da bexiga com paredes espessas, dilatação da uretra proximal, hidroureter bilateral e hidronefrose, muito associadas a oligoâmnio. Relatam-se algumas técnicas para o tratamento antenatal dessa condição, como vesicocentese, cirurgia aberta, shunt vesico-amniótico e cistoscopia fetal. A taxa de sucesso terapêutico é variável. A vesicocentese é o procedimento mais simples. A cirurgia aberta já foi amplamente utilizada, mas foi abolida há mais de 20 anos. O shunt vésico-ammniótico é o mais utilizado hoje em dia, porém não há muitos estudos comprovando sua eficácia. A cistoscopia fetal vem fortalecendo-se, porém os estudos também são escassos. Percebe-se, então, que o tratamento antenatal da obstrução do trato urinário inferior ainda é um campo a ser amplamente explorado pela medicina.

Palavras-chave: vesicocentese, shunt, cistoscopia.

INTRODUÇÃO

A obstrução do trato urinário inferior congênita compreende um grupo heterogêneo de doenças que acometem a parte inferior do trato urinário, como o próprio nome já diz, especificamente ao nível da uretra, prejudicando o fluxo vesical de urina. Diferencia-se de outros tipos de uropatias obstrutivas justamente pela sua localização e por um prognóstico mais reservado, com uma variedade de complicações possíveis.

Essa doença pode ser secundária a diversas patologias diferentes, como válvula de uretra posterior e estenose ou atresia uretral, sendo a válvula de uretra posterior responsável por aproximadamente 50% dos casos que se apresentam com características ultrassonográficas de obstrução do trato urinário inferior (Lissauer,2007).

A incidência da obstrução do trato urinário inferior é de cerca de 2.2 casos a cada 10000 nascimentos, com predominância do sexo masculino (Anumba,2005). O sexo feminino pode ser afetado também, porém apresenta-se de maneira mais complexa. Apesar de relativa baixa incidência na população, é uma doença que provoca grande impacto, por estar associada a alta morbidade e mortalidade. A sua história natural é dependente do grau de obstrução do fluxo vesical e da idade gestacional da apresentação da enfermidade (Ruano,2011). A mortalidade é de quase 45%, mais associada à hipoplasia pulmonar e falência renal grave precoce, associados a oligoâmnio severo na metade do terceiro semestre. Estudos realizados por Mahoney demonstraram que, quando oligoâmnio estava presente, a mortalidade atingiu quase 80%. Porém, dados de estudos demonstram que a curva de mortalidade vem decrescendo nos últimos anos, de acordo com os avanços no campo da ultrassonografia pré-natal. Aqueles que sobrevivem ao período perinatal tem um prognóstico de longo-prazo ruim, com morbidade renal importante, inclusive com cerca de 25% a 30% dos pacientes desenvolvendo estágio final de doença renal crônica, necessitando de terapia renal substitutiva (diálise) ou mesmo transplante (Parkhouse, 1988-Freedman,1999). A doença é responsável por cerca de 60% dos transplantes renais pediátricos (Morris,2009).

O diagnóstico geralmente é feito através de ultrassonografia pré-natal, com boa acurácia descrita, com especificidade de 80% e sensibilidade de 95% (Wu,2009). Cerca de 85% dos casos são detectados ainda dentro do útero (Morris,2009). Os achados característicos são dilatação da bexiga com paredes espessas, dilatação da uretra proximal, hidroureter bilateral, e hidronefrose, muito associadas a oligoâmnio. Quando anormalidades do trato urinário são detectadas, deve-se proceder uma avaliação detalhada, focando-se no volume do líquido amniótico, tamanho do rim e parênquima, sistema coletor e tamanho vesical (London,2000). No entanto, o ultrassom é de valor limitado na determinação da etiologia subjacente causadora da obstrução (Robyr,2005). Mais recentemente, novas técnicas possibilitaram o uso de ressonância magnética no diagnóstico dessa patologia, com particular benefício quando associada à ultrassonografia, em casos de difícil visualização por este método de imagem.

A avaliação fetal deve englobar um exame detalhado da anomalia, determinar o sexo do bebê, e oferecer realização de cariótipo em casos de uropatia obstrutiva. Além disso, a aparência dos rins no exame de imagem e a função renal também são avaliadas minuciosamente para assegurar que o tratamento trará benefício ao feto.

A análise da função renal pode ser feita através da urina fetal, soro fetal ou análise do líquido amniótico e, finalmente, biópsia renal (Nicolini,2001). Uma amostra de urina fetal pode ser colhida através de punção e analisada. Sódio urinário pode ser usado como um índice da função tubular renal, com valores considerados normais quando 100 mmol/L têm sido demonstrados altamente preditivos de morte fetal ou perinatal por falência renal ou pulmonar. A ?2-microglobulina também tem sido utilizada como um índice de fetal e como preditora da taxa de filtração glomerular pós-natal (Johnson,1995). Monitorização de soro fetal tem sido utilizada para avaliar a função renal também. Microglobulinas de soro, tais como microglobulina-?1, a proteína de ligação do retinol, e microglobulina-?2 têm sido sugeridas como potenciais medidas de monitorização da função renal fetal. Soro pode ser utilizado mesmo após a colocação de um shunt (Ciardelli,2001). Biópsia renal é possível com a aspiração com agulha fina guiada por ultrassonografia, mas raramente é realizada, uma vez que tem uma baixa taxa de sucesso na obtenção de tecido fetal (Bunduki, 1998).

O tratamento antenatal dessa condição congênita é alvo de diversos estudos, e ainda não se obteve consenso quanto ao melhor método a ser empregado, ou se deve investir em algum tipo de tratamento, a depender da avaliação fetal, pois permanece incerto se o tratamento dentro do útero pode interromper ou reverter alterações renais iniciadas antes deste período (Pereira,2005). Relatam-se algumas técnicas que são empregadas para melhorar o prognóstico do indivíduo através do alívio da obstrução urinária dentro do útero, incluindo vesicocenteses em série guiadas por ultrassom, shunt vesico-amniótico e cistoscopia fetal (alguns autores o consideram como procedimento diagnóstico e não terapêutico). A correção cirúrgica aberta da obstrução vesical não é muito relatada, e é feita através de laparotomia e histerotomia maternas (Morris,2009).

A partir dessas informações, o presente estudo visa analisar com maior profundidade as opções terapêuticas realizadas no período antenatal para a obstrução do trato urinário inferior congênita, ressaltando os benefícios e possíveis malefícios que elas possam ter para o feto portador dessa patologia, com base no que é descrito na literatura médica disponível para consulta atualmente.

DESENVOLVIMENTO

Os modelos animais, sugerindo que, possivelmente, reverter a obstrução no trato urinário pode otimizar a função renal, maximizar o volume de líquido amniótico e evitar hipoplasia pulmonar, pavimentaram o caminho para as intervenções, nas tentativas de descomprimir a obstrução do trato urinário fetal e, assim, melhorar o prognóstico e a sobrevivência (Harrison, 1983).

Os efeitos da obstrução do trato urinário sobre o desenvolvimento pulmonar foram descritos experimentalmente, e foi demonstrado o efeito do alívio da obstrução intra-uterina sobre a evolução dos fetos com obstrução do trato urinário inferior, principalmente quando realizado no período de nefrogênese ativa, isto é, entre 20 e 36 semanas de gestação (Harrison,1982; Harrison,1994). Este parece ser o período ideal para diagnóstico e intervenção, sendo que quanto mais cedo a obstrução for detectada e tratada, mais benefícios isso trará para o feto acometido.

A taxa de sucesso terapêutico é variável, devido a diferentes critérios metodológicos utilizados no diagnóstico e principalmente aos critérios de seleção dos fetos candidatos ao tratamento dentro do útero (Pereira,2005). As principais complicações são deslocamento ou obstrução do cateter, rotura de membranas, parto prematuro, morte fetal, gastrosquise iatrogênica, hemorragia, ascite urinária e lesões traumáticas ao feto (Lewis,1998). Para a genitora, o risco mais proeminente é a infecção (Mouriquand,1999), ressaltando-se que não há risco de infertilidade futura após o procedimento fetal.

Precocidade diagnóstica, a gravidade do dano renal e o potencial de reversão destas lesões são fatores que alteram diretamente o sucesso do tratamento, influenciando nas tomadas de decisão feitas pelo médico assistente (Shokeir,2000).

  • Vesicocentese
    É o procedimento mais simples, e consiste em puncionar a bexiga do feto e aspirar a urina. É considerado procedimento diagnóstico para análise da urina fetal. Os estudos sobre a aplicação do método em casos de megabexiga são bastante controversos, e esta abordagem é provavelmente eficaz apenas em fetos sem obstrução anatômica da bexiga, em que a resolução espontânea da megabexiga é altamente provável de ocorrer mesmo na ausência de intervenção fetal (Favre,1999; Jouannic,2003).
    Além disso, a fim de manter a descompressão, a vesicocentese deve ser realizada várias vezes por semana, o que aumenta significativamente os riscos de infecção, aborto, ruptura prematura de membranas e parto prematuro (Liao,2003).
  • Cirurgia Aberta
    O acesso inicial envolve laparotomia e histerotomia. Em 1981, Harrison realizou a primeira descompressão dentro do útero com sucesso, em um caso de hidronefrose severa. Porém, observou-se ao longo do seguimento das pacientes submetidas a esse tipo de procedimento alguns desfechos complicados, incluindo deiscência/ruptura uterina, histerectomia cesareana e hemorragia antes do parto necessitando de transfusão, além de partos pré-termos e riscos associados (Wilson, 2004).
    Além disso, a cirurgia fetal aberta passou a expor esses pacientes prematuros a um risco de dano ao sistema nervoso central, com apresentações tais como bradicardia fetal e hipotensão neonatal, já que o cérebro imaturo dos bebês prematuros é suscetível a danos causados tanto por anóxia quanto por hemorragia, durante episódios de estresse fisiológico (Bealer, 1995).
    Com todas essas complicações, passou-se a buscar novas alternativas de tratamento fetal da obstrução do trato urinário inferior, menos invasivas e que dessem melhor resultado que a cirurgia aberta. O último caso relatado de cirurgia fetal aberta para tratamento dessa condição deu-se em 1988, em que foi realizada uma hidrolaparoscopia fetal e cistotomia endoscópica em dois casos de severa obstrução do trato urinário (Quintero,2000).
  • Shunt Vésico-Amniótico
    Esse método é o mais utilizado hoje em dia para alívio da obstrução do trato urinário inferior. A técnica envolve a colocação de um cateter duplo J sob a orientação de ultrassom e anestesia local, com a extremidade distal na bexiga fetal e a extremidade proximal na cavidade do líquido amniótico para permitir a drenagem da urina fetal. Antes da inserção do trocarte e cânula, recomenda-se que o local de entrada seja examinado usando Doppler colorido para evitar traumas vasculares. (Lissauer,2007). Este cateter é inserido dentro de agulha-guia, ecorrefringente à ultra-sonografia. Ao atingir o ponto obstruído, a agulha-guia vai sendo retirada enquanto o cateter vai sendo introduzido com a porção interna da agulha de punção (Pereira,2005).
    Oligoidrâmnio acentuado e anidrâmnio representam as principais dificuldades técnicas para colocação do cateter em obstrução do trato urinário inferior grave. Por esta razão, amnioinfusão imediatamente antes da colocação do shunt vésico-amniótico geralmente torna-se necessário (Ruano,2011). Também é importante para colocar o shunt tão baixo quanto possível na bexiga, a fim de impedir o deslocamento do cateter após a descompressão da bexiga. Os objetivos principais do shunt são evitar a displasia renal e a hipoplasia pulmonar, que são as principais causas de morte dos fetos (Harrison,1982).
    Apesar de ser o método mais utilizado na atualidade, ainda são escassos os estudos randômicos e multicêntricos que avaliem os resultados de longo-prazo desse procedimento terapêutico. Isso dificulta uma avaliação mais objetiva dos resultados desse tipo de cirurgia (Giron,2006).
    No entanto, alguns estudos foram realizados, trazendo resultados pouco animadores em se tratando de sobrevida pós-natal em longo prazo. Estudos antigos indicam que a taxa de complicações relacionadas a esse procedimento chegam a mais de 40%, incluindo drenagem inadequada do shunt ou migração deste, parto prematuro, ascite urinária e corionamnionite (Elder,1987). Função prejudicada do shunt pode ocorrer em mais de 60% dos casos (Johnson,1994). A perda total do shunt pode chegar a 5% no período perinatal (Quintero,1995). Para a mãe o maior risco do procedimento é a infecção, o que aumenta o risco de morte do feto (Lewis,1998). Outros autores, entretanto, já relataram o shunt vesico-amniótico como procedimento seguro (McLorie,2001).
    Estudos demonstraram que taxa de sobrevivência geral fica entre 41% e 47%, com cerca de 40% a 50% dos que sobreviveram desenvolvendo estágio terminal de doença renal crônica (Golbus,1982; Coplen,1997). Estes resultados devem ser analisados cuidadosamente, já que os critérios de seleção dos pacientes e outros fatores desempenham papéis importantes nessas estatísticas (Ruano,2011). Outros estudos sugeriram que a intervenção fetal comporta um risco consideravelmente grande para o feto, com taxas de mortalidade de 43%, enquanto que o prognóstico de função renal pode não alterar, levando à conclusão de que tais procedimentos somente deveriam ser implantados em pacientes selecionados em centros especializados (Holmes,2001).
    Uma revisão sistemática incluindo 16 estudos observacionais de 344 fetos mostrou que há falta de evidência de alta qualidade para confirmar a eficácia do shunt vesico-amniótico, uma vez que muitos estudos foram de série observacional, sem controles e a qualidade da metodologia era ruim (Clark,2003). No entanto, uma revisão sistemática mais recente incluindo 23 artigos primários com mais de 300 fetos mostrou que a drenagem da bexiga pré-natal parece melhorar a sobrevivência perinatal em casos de obstrução do trato urinário inferior, mas pode conferir um elevado risco residual de função renal prejudicada pós-natal (Morris,2010).
    Assim, uma melhor seleção de pacientes com indicação de shunt vesico-amniótico através de fatores prognósticos poderia aumentar as taxas de sobrevivência neonatal. Limitar esse tipo de tratamento a pacientes com bom prognóstico aumentaria a sobrevivência e resultaria em menor incidência de falência renal naqueles que sobrevivam (Manning,1986).
  • Cistoscopia Fetal
    Novamente, a escassez de procedimentos diagnósticos e terapêuticos, assim como a falta de estudos randomizados que comprovem a eficácia dos já existentes no campo da obstrução do trato urinário inferior, permitiu e estimulou a busca de novas técnicas, como a cistoscopia fetal.
    O procedimento pode ser realizado sob anestesia materna e fetal. Ainda há discussão se a anestesia materna deve ser local ou não. O trocarte deve ser inserido na parte superior da bexiga fetal guiado por ultrassom, diferentemente do shunt vesico-amniotico (Agarwal,2001). O trocarte é relativamente mais espesso do que aquele utilizado para drenar a bexiga. A introdução correta do trocarte e a utilização de bainha curva são necessárias para avaliar a uretra posterior dilatada dentro da bexiga fetal. Após a confirmação de que o trocarte está dentro da bexiga fetal, amostras de urina são recolhidas para análise da função renal; o fetoscópio é introduzido no interior da bainha e a mucosa da bexiga pode ser examinada. Em seguida, o fetoscópio é direcionado para o colo da bexiga e para a uretra posterior dilatada, possibilitando a visualização da anomalia estrutural que causa a obstrução (Ruano,2011). Uma vantagem do procedimento é que amnioinfusão não é necessária antes da realização da cistoscopia.
    Assim, se detectada a presença de membranas que impeçam a passagem da urina, o diagnóstico de válvula de uretra posterior é confirmado, e a ablação dessas estruturas pode ser realizada, através de hidroablação, fio-guia ou então fulguração a laser, a depender da escolha e experiência do médico. Em crianças a termo, o procedimento começa calibrando e dilatando suavemente a uretra. Esse procedimento permite acomodar o cistoscópio. A cauterização das válvulas deve ser completada nas posições póstero-laterais e, quando necessário, anteriormente, para assegurar o completo alívio da obstrução. Após o procedimento, se mantém o cateter uretral por até três dias. A utilização de Neodymium Yag laser tem sido relatada na ablação endoscópica da válvula de uretra posterior (Biewald,1992).
    No entanto, se uma estrutura não semelhante a uma membrana é encontrada, o diagnóstico de atresia uretral é identificado, e os procedimentos de ablação não são realizados (Morris,2011).
    Ainda são poucos os estudos que reportam a utilização de cistoscopia fetal durante o diagnóstico e tratamento da obstrução do trato urinário inferior. Porém, sua efetividade foi relatada por três estudos como sendo de mais de 97% para o diagnóstico dessa condição (Holmes,2001; Welsh,2003; Ruano,2010). Alguns estudos demonstram a utilização da cistoscopia fetal para diagnóstico de válvula de uretra posterior e posterior ablação de válvula com utilização de hidroablação e fulguração a laser como as melhores opções de tratamento, com taxas de sobrevida entre 70 e 75% (Quintero,2000b; Holmes,2001; Welsh,2003; Ruano,2010). Porém, estudos randomizados ainda são necessários para confirmar esses resultados.
    Com poucos dados na literatura, as complicações ainda são pouco conhecidas. Há registros de rotura prematura de membranas e prematuridade (Ruano,2010). O desafio desse procedimento parece ser acessar a uretra posterior com o fetoscópio, o que pode ser conseguido com a utilização de instrumentos cirúrgicos adequados (Ruano,2011).

CONCLUSÃO

A obstrução do trato urinário inferior é uma doença congênita, de diversas etiologias, que acomete mais frequentemente os homens. Tem impacto considerável, e é associada a grande morbidade e mortalidade, esta chegando a quase 50% no período perinatal. Os pacientes que chegam ao estágio final de doença renal crônica com necessidade de terapia renal substitutiva chegam a 25% dos que sobrevivem ao período perinatal. É diagnosticada geralmente no segundo trimestre da gravidez através da realização de ultrassom, que demonstra achados específicos. Avanços no campo da ultrassonografia perinatal vêm permitindo uma queda na curva de mortalidade nos últimos anos.

O tratamento antenatal dessa condição congênita é alvo de diversos estudos, e ainda não se obteve consenso quanto ao melhor método a ser empregado. O presente estudo procurou avaliar as opções de tratamento antenatal para a obstrução do trato urinário inferior. Os tipos de tratamento analisados foram a vesicocentese, cirurgia aberta, shunt vesico-amniótico e cistoscopia fetal. As técnicas de cada procedimento foram descritas brevemente e depois se procedeu à análise dos benefícios e complicações relativas a cada um, com base na literatura médica consultada. Foi verificado que a precocidade diagnóstica, a gravidade do dano ao rim e o potencial de reversão das lesões renais são fatores que alteram diretamente o sucesso do tratamento. A taxa de sucesso terapêutico é variável, devido a diferentes critérios metodológicos utilizados no diagnóstico e principalmente aos critérios de seleção dos fetos candidatos ao tratamento dentro do útero.

A vesicocentese é o procedimento mais simples. Sua desvantagem é que deve ser repetida várias vezes, aumentando os riscos de infecção, aborto, ruptura prematura de membranas e parto prematuro. A cirurgia aberta, realizada com sucesso pela primeira vez em 1981, hoje em dia não é mais utililizada devido aos riscos maternos, como hemorragia, e fetais, como danos neurológicos. O shunt vesico-amniótico consiste na realização de um shunt entre a bexiga e a cavidade amniótica, de maneira a drenar a urina do bebê. É o procedimento mais utilizado na atualidade, porém ainda são escassos os estudos randômicos sobre a técnica. A taxa de complicações fica em 40%, incluindo parto prematuro e corioamnionite. A taxa de sobrevida geral chega próxima aos 50%, com 50% dos sobreviventes desenvolvendo estágio final de doença renal crônica. A cistoscopia fetal vem crescendo como procedimento, tanto diagnóstico como terapêutico, nos últimos anos, principalmente n que diz respeito ao tratamento com laser para ablação de válvula de uretra posterior, porém, novamente, são escassos os estudos que reportam a utilização desse procedimento. Estudos reportam taxa de sobrevida que chega a 70%, como efetividade diagnóstica de 97%.

Posto isso, percebe-se que o tratamento antenatal da obstrução do trato urinário inferior ainda é um campo a ser amplamente explorado pela medicina. Os procedimentos atualmente disponíveis para essa condição ainda carecem de estudos randomizados e controlados para aferir sua qualidade. A utilização de critérios mais elaborados na inclusão de pacientes com indicação para o tratamento é necessária, levando-se em conta inclusive a função renal do feto entre outros aspectos, o que abre campo para mais pesquisas. Isso exercerá um impacto significante na prática médica, possibilitando aos médicos aprimorarem sua prática, além de exercer a medicina com base em evidências científicas no que diz respeito ao tratamento dessa condição.

 

ANEXO A – ULTRASSONOGRAFIA

Ultrassonografia – dilatação da bexiga e uretra. Retirado de: Ikari, O. Uropediatria.
Ultrassonografia – dilatação da bexiga e uretra.
Retirado de: Ikari, O. Uropediatria.
Ultrassonografia – dilatação da bexiga e uretra. Retirado de: Ruano R. Fetal surgery for severe lower urinary tract obstruction. Prenat Diagn 2011 DOI: 10.1002/pd.
Ultrassonografia – dilatação da bexiga e uretra.
Retirado de: Ruano R. Fetal surgery for severe lower urinary tract obstruction. Prenat Diagn 2011 DOI: 10.1002/pd.
Ultrassonografia – a. dilatação da bexiga e crânio devido à obstrução; b. hidronefrose à esquerda e direita, com bexiga dilatada. Retirado de: Hutton, KAR et al. Prenatally detected posterior urethral valves: qualitative assessment of second trimester scans and predction of outcome. 1997;158: 1022-25.
Ultrassonografia – a. dilatação da bexiga e crânio devido à obstrução; b. hidronefrose à esquerda e direita, com bexiga dilatada.
Retirado de: Hutton, KAR et al. Prenatally detected posterior urethral valves: qualitative assessment of second trimester scans and predction of outcome. 1997;158: 1022-25.

 

ANEXO B – SHUNT VÉSICO-AMNIÓTICO

Técnica de colocação do shunt Retirado de: Ruano R. Fetal surgery for severe lower urinary tract obstruction. Prenat Diagn 2011 DOI: 10.1002/pd.
Técnica de colocação do shunt
Retirado de: Ruano R. Fetal surgery for severe lower urinary tract obstruction. Prenat Diagn 2011 DOI: 10.1002/pd.
Técnica de colocação do shunt Retirado de: Lissauer D, Morris R, Kilby M. Fetal lower urinary tract obstruction. Semin in Fet & Neon Med 2007 12, 464–470.
Técnica de colocação do shunt
Retirado de: Lissauer D, Morris R, Kilby M. Fetal lower urinary tract obstruction. Semin in Fet & Neon Med 2007 12, 464–470.

 

ANEXO C – CISTOSCOPIA FETAL

Técnica de cistoscopia fetal Retirado de: Ruano R. Fetal surgery for severe lower urinary tract obstruction. Prenat Diagn 2011 DOI: 10.1002/pd.
Técnica de cistoscopia fetal
Retirado de: Ruano R. Fetal surgery for severe lower urinary tract obstruction. Prenat Diagn 2011 DOI: 10.1002/pd.
Técnica de cistoscopia fetal. Visualização de válvula de uretra posterior (PUV). Retirado de: Ruano R. Fetal surgery for severe lower urinary tract obstruction. Prenat Diagn 2011 DOI: 10.1002/pd.
Técnica de cistoscopia fetal. Visualização de válvula de uretra posterior (PUV).
Retirado de: Ruano R. Fetal surgery for severe lower urinary tract obstruction. Prenat Diagn 2011 DOI: 10.1002/pd.

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