Monografia feita por: Larissa Quintela | Orientadora: Dra. Daniella Prudente
Resumo:
A ultrassonografia, especialmente a realizada por via endovaginal, é na maioria das vezes, o primeiro exame complementar solicitado quando há possibilidade de doenças endometriais, vantajoso por ser não invasivo e de baixo custo, permite a medida da espessura endometrial, e a avaliação de sua morfologia e vascularização.
Embora não haja evidências suficientes para recomendação da ultrassonografia transvaginal no screenning de doenças endometriais em mulheres assintomáticas, mesmo naquelas em uso de terapia hormonal e tamoxifeno, achados ultrassonográficos negativos podem, em quase 600 das vezes, excluir patologia.
No caso de sangramento genital anormal a avaliação ultrassonográfica é indicada visto que, entre as mulheres menopausadas com sangramento uterino e câncer endometrial, quase todas apresentarão espessamento endometrial.
Palavras-chave: Ultrassonografia, transvaginal, endométrio, espessamento, sangramento.
Introdução:
Este trabalho foi idealizado com o intuito de avaliar o real papel ultrassonográfico na visualização das patologias endometriais. A ultrassonografia é, na maioria das vezes, o primeiro exame complementar solicitado quando há suspeita de alterações endometriais, especialmente para avaliar mulheres com sangramento uterino após a menopausa (1,2). O uso da ultrassonografia no diagnóstico das patologias endometriais e intracavitárias foi introduzido no final dos anos 80 e início dos anos 90 (3).
A ultrassonografia transvaginal tem melhorado significativamente a capacidade de diagnóstico e manejo das patologias intrauterinas. Medindo-se a espessura endometrial pode-se separar as mulheres em grupos de alto e baixo risco para câncer endometrial. A avaliação da morfologia endometrial e de sua vascularização também pode ser usada para melhorar a sensibilidade do diagnóstico (4).
Na maioria das mulheres o endométrio pode ser avaliado por via endovaginal. A via transabdominal pode ser utilizada quando o útero estiver globalmente aumentado e quando há volumosos leiomiomas. Quando a via endovaginal for considerada inapropriada, como no caso de pacientes virgens, com vaginismo ou com estenose e a via transabdominal for inconclusiva, deve-se considerar a ultrassonografia transretal. (4).
Desenvolvimento:
Endométrio normal O endométrio pode se apresentar, ecograficamente, de diversas maneiras, normais e patológicas, que variam de acordo com a idade da paciente, história gestacional, comorbidades, procedimentos já realizados e uso de medicações (1).
Logo após o nascimento o endométrio se apresenta como uma fina linha ecogênica e em 25% dos casos há distensão da cavidade endometrial por material fluido (1).
No menacme a aparência endometrial varia de acordo com a fase do ciclo menstrual. Durante a menstruação o endométrio se apresenta como uma fina linha ecogênica que varia de 1-4 mm, podendo haver fluido ou coágulos dentro da cavidade endometrial. Durante a fase proliferativa (6° ao 14° dia) refletindo o desenvolvimento das glândulas, dos vasos e do estroma, o endométrio encontra-se mais espesso e ecogênico, adquirindo aparência multilaminar na fase periovulatória, medindo até 11 mm, aspecto este que desaparece cerca de 48 horas após a ovulação. Na fase secretória o endométrio se torna ainda mais espesso, alcançando de 7-16 mm, e mais ecogênico devido ao edema estromal e à distensão glandular por muco e glicogênio (figura 1) (1,5).
A ultrassonografia via endovaginal é a primeira escolha para avaliação de uma gestação inicial. O saco gestacional pode ser visto após 4,5 semanas de gestação, quando este se apresenta com mais de 5 mm de diâmetro. Após 5 semanas o sinal do “duplo halo” já pode ser visto e entre 5 e 6 semanas a vesícula vitelínica já deve ser visualizada. O embrião deve ser visualizado antes de 6 semanas, quando o saco gestacional apresentar diâmetro médio de mais de 18 mm (6).
No puerpério normal o endométrio deve se apresentar com até 20 mm de espessura e pode apresentar pequenos focos ecogênicos, que representam coágulos e membranas retidos após a dequitação placentária (1).
No período após a menopausa a avaliação endometrial deve levar em conta a história clínica da paciente e o uso de terapia hormonal. A aparência normal do endométrio nesta fase é de uma linha ecogênica e homogênea, medindo até 5 mm, podendo haver distensão da cavidade uterina por muco (figura 2) (1). No primeiro ano após o último período menstrual o endométrio normal pode estar mais espesso do que alguns anos depois da menopausa, refletindo níveis flutuantes de estrógeno (5).
Em pacientes sob tratamento hormonal com terapia cíclica (estrogênio e progestínico), a espessura endometrial pode variar até 3 mm, apresentando-se mais espesso antes e mais fino após a fase progestínica, devendo ser realizado o exame ultrassonográfico no começo ou no fim do ciclo de tratamento (1).
Deve-se salientar que, conforme o consenso do International Endometrial Tumor Analysis (IETA), o endométrio não deve ser medido caso não seja claramente visualizado em sua totalidade, da cérvice ao fundo uterino, neste caso devendo ser referido como “não mensurável”, o que ocorre em cerca de 10% dos casos (3, 4).
Endométrio patológico
- Espessamento endometrial assintomático
Espessamento endometrial é definido como um endométrio de 5 mm ou mais na ultrassonografia de mulheres menopausadas sem terapia hormonal. O endométrio pode estar um pouco mais espesso no primeiro ano após a última menstruação, refletindo atividade hormonal residual (8).
A espessura endometrial é a medida máxima, no plano sagital, incluindo as duas camadas endometriais. Os caliperes devem ser posicionados ao nível das interfaces miométrio-endometriais, em uma imagem magnificada, no local onde este aparece mais largo, e perpendicular a linha média do endométrio. A medida deve ser reportada no laudo em milímetros. Quando houver fluido intracavitário, as espessuras das duas camadas endometriais devem ser medidas e a soma documentada (figura 3) (4).
A descrição do endométrio deve incluir, além da espessura global, se há heterogeneidade (figura 4), espessamento focal ou difuso, aumento da vascularização e achados miometriais associados como cistos e fibróides submucosos (5). Se o endométrio estiver assimetricamente espessado, a maior medida deve também ser referida em laudo separadamente (4). Quando houver patologias intracavitárias, a maior medida que inclua a lesão também deve ser documentada, devendo-se, nos casos em que um mioma intracavitário seja claramente visível, não ser ele incluído na medida da espessura endometrial (4,5).
Apesar de não haver recomendação da American Cancer Society (ACS) ou do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) para a investigação de rotina de espessamentos endometriais assintomáticos, o clínico deve considerar fatores de risco para o câncer de endométrio para então decidir suas indicações (7). Exposição prolongada ao estrógeno é associada ao aumento do risco de câncer endometrial, sendo considerados fatores de risco menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, obesidade, terapia hormonal com estrógenos não antagonizada e síndrome dos ovários policísticos (8). Outros fatores de risco individuais são diabetes mellitus e hipertensão. O uso de tamoxifeno aumenta o risco de desenvolvimento de câncer endometrial em 2.3 por 1000 mulheres. A síndrome hereditária de câncer colorretal não polipóide também magnífica a incidência cumulativa deste câncer para 60%, geralmente apresentando-se também numa fase mais precoce, em média aos 47 anos, nas pacientes que carregam esse gene (7,8).
Cerca de 80 % dos cânceres endometriais ocorrem no período após a menopausa e em 90% das mulheres ele se apresenta com sangramento (5,7). Em pacientes com sangramento após a menopausa, se a espessura endometrial foi menor que 5 mm, a probabilidade de câncer é menor que 1% (5,8).
Espessamento endometrial assintomático diagnosticado em exames ultrassonográficos de rotina em mulheres menopausadas é um dilema médico, pois, apesar da ocorrência de câncer ser baixa em mulheres sem sangramento, a doença tem melhores taxas de resultado após tratamento se descoberta em estágios iniciais (5). Evidências atuais sugerem que certos subgrupos de mulheres que possuem fatores de risco para o desenvolvimento de câncer endometrial e apresentam espessamento endometrial à ultrassonografia associado a outros achados positivos, como aumento da vascularização, endométrio heterogêneo, fluido espesso ou espessamento maior que 11 mm, devem ser encaminhadas para o ginecologista para investigação (5).
O ACS conclui que não há evidência suficiente para recomendar rotineiramente screening para câncer endometrial em mulheres assintomáticas, visto que a maiorias dos casos de doença neoplásica endometrial é diagnosticada em virtude de sintomas relatados pelas pacientes, geralmente ocorrendo em fases precoces da doença e com altas taxas de sobrevida. Não há indicação formal para realização de ultrassonografia em mulheres menopausadas sem sangramentos, porém, no caso de realização deste exame para outros fins, como, por exemplo, na investigação de dor pélvica e massas anexiais, caso seja encontrado endométrio espesso e com outros sinais de patologia, a indicação de estudo histopatológico deve levar em conta os fatores de risco individuais para o câncer endometrial (5).
Em um estudo descritivo realizado aqui no Brasil em 52 mulheres menopausadas e assintomáticas, ou seja, sem sangramento, atendidas no Centro da Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), foram submetidas à ultrassonografia, histeroscopia e biópsias endometriais, sendo encontradas alterações histeroscópicas em mulheres assintomáticas não evidenciadas a ultrassonografia transvaginal. Neste estudo eles recomendam que a histeroscopia deve ser indicada nas mulheres após a menopausa com endométrio espessado ao ultrassom e nas mulheres com sangramento após a menopausa independente da espessura endometrial (9).
Estudo realizado avaliando mulheres menopausadas em uso de terapia hormonal em monoterapia com estrógeno, terapia combinada cíclica ou contínua e placebo, concluiu que a ultrassonografia tem baixo valor preditivo positivo, mas um alto valor preditivo negativo para a detecção de doença endometrial grave em mulheres menopausadas assintomáticas (10).
Espessamento endometrial em mulheres usando tamoxifeno
O tamoxifeno tem potente efeito antiestrogênico, sendo usado com sucesso há cerca de 30 anos no tratamento adjuvante do câncer de mama, sendo também eficaz na quimioprofilaxia desta doença. Porém, o seu efeito em outros tecidos, como no útero, por exemplo, é mais complexo, agindo ao mesmo tempo como potente agonista e antagonista do estrogênio (11).
Mulheres em uso de tamoxifeno têm maior risco de desenvolver câncer endometrial. O risco é potencializado se essas mulheres fizeram uso prévio de terapia hormonal com estrógenos. O risco de câncer de endométrio é de quase dois casos de câncer para cada 1.000 mulheres que tomaram tamoxifeno por um ano, semelhante ao das mulheres na pós-menopausa que fizeram reposição hormonal com apenas uma droga (7,11).
O comprometimento endometrial secundário ao tratamento com tamoxifeno deve ser pronta e corretamente diagnosticado, sendo a ultrassonografia um método de diagnóstico por imagem não invasivo e de baixo custo, bem tolerado pelas pacientes, que quando realizado pela via endovaginal pode visualizar indiretamente a cavidade uterina (10). A biópsia endometrial não é indicada rotineiramente em mulheres assintomáticas em uso de tamoxifeno, porém qualquer sangramento anormal deve ser investigado (7).
Publicado em 2007 na revista Radiologia Brasileira, um estudo realizado no Serviço de Ultrassonografia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HCUFPR), onde foram colhidas informações de 25 pacientes com câncer de mama usuárias de tamoxifeno, onde nenhuma delas havia realizado terapia hormonal ou apresentado doença ginecológica previamente ao diagnóstico do câncer de mama. De acordo com os resultados obtidos neste estudo, foi recomendada a monitoração do endométrio das pacientes tratadas com tamoxifeno, com o intuito de diagnosticar precocemente as lesões endometriais, seja por ultrassonografia, por histeroscopia, por curetagem uterina ou por biópsia endometrial (11).
O câncer endometrial que ocorre em mulheres que utilizam o tamoxifeno é semelhante ao que ocorre nas mulheres da população geral, com respeito ao estágio da doença, grau e histologia, e o prognóstico tende a ser bom (7).
Estudo realizado por Fishman et al publicado em 2006 concluiu que a espessura endometrial aumenta com o tempo de tratamento, em uma taxa de 0,75 mm/ano, sendo em média de 12 mm (6 a 21 mm) após 5 anos de uso do tamoxifeno, e após a descontinuação do tratamento, a espessura diminui cerca de 1,27 mm por ano (12).
Espessamento endometrial em mulheres sintomáticas
A ultrassonografia pélvica, especialmente a realizada por via endovaginal, é a ferramenta mais indicada para avaliação inicial das mulheres com sangramento genital, visto que, entre as mulheres menopausadas com sangramento uterino e câncer endometrial, cerca de 96% terão uma espessura endometrial maior que 6 mm (12). Por outro lado se a espessura endometrial for menor que 5 mm, a probabilidade de câncer é menor que 1%, sendo possível, na maior parte das vezes, excluir a possibilidade de doença maligna (1,5,8).
Quando analisados em conjunto – a presença de sangramento genital anormal e espessamento endometrial maior que 5 mm – a sensibilidade de detecção de câncer chega a 92%, com 57% de especificidade, podendo a ultrassonografia também demonstrar outras alterações endometriais como pólipos (figura 5), imagens císticas e massas mal delimitadas (8).
Figura 5: Espessamento endometrial heterogêneo, com pedículo vascular ao Doppler, sugestivo de pólipo endometrial – CORTESIA DE DRA. DANIELLA PRUDENTE
Causas de sangramento vaginal após a menopausa incluem atrofia endometrial (cerca de 75% dos casos), pólipos endometriais, miomas submucosos, hiperplasia endometrial e carcinomas (aproximadamente 10%). A ultrassonografia deve ser realizada logo após a suspensão do sangramento, quando o endométrio estará mais fino e as patologias mais evidentes. Espessamentos endometriais de mais de 5 mm ou qualquer heterogeneidade ou espessamento focal visualizados em pacientes menopausadas com sangramento vaginal devem ser investigados através de histerossonografia, biópsia ou histeroscopia (1).
Pólipos endometriais Pólipos endometriais são causas comuns de sangramento genital e mais prevalente em mulheres em uso de tamoxifeno. Podem ser visualizados à ultrassonografia como um espessamento inespecífico ou massas focais na cavidade endometrial, de aspecto ecogênico e homogêneo (figuras 6), podendo apresentar áreas císticas que correspondem a glândulas dilatadas por muco e de aspecto séssil ou pediculado. O Doppler colorido pode ser utilizado para avaliar a vascularização (figura 7) (1,4,13).
Figura 6: Diagrama e imagem ultrassonográfica nodular ecogênica no endométrio. Fonte: Leone et al. 2010.
Figura 7: Imagem focal ecogênica no endométrio e pedículo vascular ao Doppler, cuja principal suspeita é pólipo endometrial – CORTESIA DE DRA. DANIELLA PRUDENTE
Miomas submucosos Miomas submucosos são comumente identificados à ultrassonografia como massas sólidas hipoecóicas, mas podem ser heterogêneos ou hiperecogênicos caso apresentem degeneração ou calcificação, podendo distorcer a cavidade endometrial em graus variados e são mais bem visualizados à histerossonografia (figura 8) (1).
Hiperplasia endometrial Hiperplasia endometrial é a proliferação anormal do estroma e glândulas endometriais e representa um espectro de mudanças endometriais que variam desde atipia glandular até neoplasia propriamente dita. Um diagnóstico definitivo só pode ser feito por biópsia e nenhum método de imagem pode, de maneira confiável, diferenciar hiperplasia e carcinoma. Cerca de 30% dos carcinomas se originam de áreas de hiperplasia (1).
As hiperplasias podem ser císticas, adenomatosas e atípicas e qualquer uma delas pode causar espessamento difuso e homogêneo (figuras 9a e 9b) ou espessamento focal hiperecogênico. A aparência ultrassonográfica pode simular a espessura endometrial normal durante a fase secretora, pólipos sésseis, miomas submucosos, cânceres e coágulos aderidos. Hiperplasia endometrial deve ser aventada sempre que o endométrio se apresentar com mais de 10 mm, especialmente em mulheres menopausadas (1).
Figura 9a: Espessamento endometrial difuso. Hiperplasia endometrial – CORTESIA DE DRA. DANIELLA PRUDENTE
Figura 9b: Espessamento endometrial difuso. Hiperplasia endometrial – CORTESIA DE DRA. DANIELLA PRUDENTE
Carcinoma endometrial O carcinoma endometrial é a neoplasia ginecológica maligna mais comum nos países desenvolvidos, porém, graças à detecção precoce e tratamento, não é uma das principais causas de morte por câncer. Os sinais ultrassonográficos de câncer endometrial incluem heterogeneidade e espessamento endometrial irregular, que são sinais inespecíficos e podem ser vistos também nos casos de hiperplasia e pólipos. Tumores polipóides tendem a apresentar espessamento mais difuso e irregular que pólipos e mais heterogeneidade que hiperplasia. Um sinal mais específico é irregularidade da borda endométrio/miometrial que indica doença invasiva (figura 10) (1,3,4).
Uma coleção de fluido intrauterina em mulheres menopausadas embora possa estar associada à estenose cervical, deve sempre despertar a preocupação para carcinoma endometrial ou cervical (1).
A avaliação ultrassonográfica com Doppler colorido e pulsátil para distinguir doença endometrial benigna e maligna é controversa. Sugere-se que fluxo sanguíneo de baixa impedância deve se associar a malignidade, embora o aumento focal da vascularização possa ser visível em lesões malignas e benignas. Collor e Power Doppler podem apoiar a determinação da presença e extensão da invasão tumoral (figura 11) (1,4).
Conclusão A ultrassonografia transvaginal é um exame não invasivo, bem tolerado pelas pacientes e de baixo custo, sendo, na maioria das vezes, a primeira ferramenta utilizada na investigação de patologias endometriais. A ultrassonografia possibilita a medida da espessura endometrial, de sua morfologia e vascularização. Não há recomendação formal de utilização da ultrassonografia transvaginal no screenning de doenças endometriais em mulheres assintomáticas, porém, nos casos de sangramento genital anormal, especialmente em mulheres menopausadas, a avaliação ultrassonográfica é indicada visto que quase todas as pacientes com carcinoma endometrial apresentarão endométrio espessado.
